Tiêu chảy ở trẻ em

TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

Tiêu chảy là một bệnh gặp tương đối phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở trẻ em và ở các nước đang phát triển.

Nguyên nhân chính gây tử vong cho cho trẻ tiêu chảy là mất nước, mất điện giải và suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, gây ảnh hưởng lớn đến sự tâng trưởng của trẻ và là gánh nặng kinh tế đối với các quốc gia nghèo hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam.

Để giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em, WHO đã thành lập chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu. Ngoài ra, còn có các trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế quốc gia cũng đi vào hoạt động từ năm 1984. Tính đến nay, chương trình đã thu được nhiều kết quả đáng kể như giảm được tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy dinh dưỡng và ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ điều trị hiệu quả cũng như cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng đúng trong và sau điều trị tiêu chảy.

Những kiến thức trong chương trình này đề cập đến các biện pháp xử lý tiêu chảy nặng bằng bù nước – điện giải và dùng kháng sinh khi có nhiễm vi khuẩn. Bên cạnh những kiến thức chung, những kiến thức về tăng cường cho công tác phòng chống bệnh tiêu chảy tại địa phương của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 4121/QĐ-BYT của bộ trưởng Bộ Y tế để hướng dẫn cho cán bộ y tế các tuyến trực tiếp làm công tác điều trị và chăm sóc trẻ tiêu chảy có trong “Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” cũng được cung cấp nhằm xử trí bệnh này hiệu quả và sát với tình hình thực tế tại Việt Nam hơn.

ĐẠI CƯƠNG VỀ TIÊU CHẢY

Định nghĩa.

Tiêu chảy là một tình trạng đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ. Để xác định tình trạng tiêu chảy, tính chất phân lỏng quan trọng hơn số lần đi ngoài vì nếu chỉ đi ngoài nhiều lần mà phân vẫn bình thường thì không gọi là tiêu chảy.

Ví dụ: Trẻ nhỏ và được bú mẹ hoàn toàn, bình thường có thể đi ngoài hơn một lần mỗi ngày với tính chất phân sền sệt.

Nguyên nhân gây bệnh.

Ở các nước phương tây, trung bình mỗi người phải trải qua từ một đến hai đợt tiêu chảy trong một năm. Những đợt tiêu chảy này thường nhẹ và hầu như không cần dùng thuốc.

Ở những nước đang phát triển, tỷ lệ mắc tiêu chảy cao hơn ít nhất 2 lần và chủng gây bệnh cũng nhiều hơn. Ở Việt Nam, trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8-9 đợt bệnh mỗi năm.

Đường lây truyền:

Bệnh tiêu chảy có thể lây truyền qua thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn hoặc truyền trực tiếp từ người này sang người khác theo con đường phân – miệng.

Yếu tố nguy cơ:

– Vật chủ (Người mắc bệnh):

+ Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do hệ tiêu hóa trẻ phải làm quen khi bắt đầu tập ăn dặm. Mặt khác, ở lứa tuổi này, kháng thể thụ động giảm, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện, nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân.

+ Suy dinh dưỡng: trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt, trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao.

+ Suy giảm miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (hay gặp sau sởi, sau các đợt nhiễm virus khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan) hoặc bị suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.

– Tập quán và điều kiện môi trường sống:

+ Trẻ bú bình nếu không được đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bé mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình.

+ Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến.

+ Uống nước không sạch (Không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.

+ Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh.

+ Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn.

+ Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,…

Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây tiêu chảy thường gặp là virus, vi khuẩn, và ký sinh trùng.

– Virus:

+ Rotavirus: gây bệnh tiêu chảy nhiều nhất với tỷ lệ 15-50% tùy theo các nhóm nghiên cứu khác nhau, ở Việt Nam là 21,5%. Rotavirus cũng là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.

+ Các virus khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.

– Vi khuẩn:

+ Escherichia coli (E.coli): Ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ tiêu chảy do vi khuẩn này gây ra là 8,2 – 8,6%. Nhóm E.coli gây bệnh còn được chia thành nhiều loại khác nhau: ETEC (Enterotoxin E.coli – E.coli sinh độc tố ruột), VTEC (Verotoxin E.coli – E.coli sinh độc tố tế bào), EHEC (Enterohaemorrhagic E.coli – E.coli gây chảy máu đường ruột) và EPEC (Enteropathogenic E.coli – E.coli gây bệnh đường ruột), trong đó E.coli sinh độc tố ruột (ETEC) là tác nhân gây tiêu chảy cấp với phân nhiều nước ở trẻ em.

+ Shigella: gây hội chứng lỵ với phân có máu. Tiêu chảy do Shigella gây ra thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao do nguy cơ mất nước nặng, nhiễm trùng huyết và suy dinh dưỡng nặng.

+ Campylobacter jejuni: gây bệnh ở trẻ nhỏ, với đặc điểm tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.

+ Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.

+ Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả): gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.

– Ký sinh trùng:

+ Entamoeba histolytica (Amip): amip xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.

+ Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do giảm hấp thu.

+ Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch với đặc điểm tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc AIDS.

– Nguyên nhân khác: sai lầm về chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh…

– Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch do các nguyên nhân sau:

+ Do Rotavirus.

+ Do phẩy khuẩn ta Vibro cholerae.

+ Do lỵ trực trùng Shigella.

Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng khi mắc bệnh tiêu chảy:

– PH dạ dày: hầu hết các vi khuẩn đều nhanh chóng bị tiêu diệt bởi môi trường PH acid ở dạ dày. Những bệnh nhân có tăng PH dạ dày (do dùng thuốc trung hòa acid hoặc thuốc chống loét) có nguy cơ bị nhiễm tiêu hóa cao hơn.

– Nhu động ruột: nhu động ruột được biết đến như một yếu tố giúp loại bỏ các tác nhân gây bệnh ra khỏi hàng rào vật chủ, vì thế các thuốc làm giảm nhu động không được khuyến cáo sử dụng cho mọt bệnh nhân tiêu chảy; đặc biệt các trường hợp tiêu chảy nhiễm độc.

– Hệ vi khuẩn chí: vi khuẩn chí sống kí sinh trong đường tiêu hóa phần lớn là vi khuẩn kị khí, có vai trò chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh đường ruột. Vì thế các kháng sinh tiêu diệt hệ vi khuẩn chí ở đường ruột là một nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy.

– Hệ miễn dịch: đại thực bào, các yếu tố qua trung gian tế bào và dịch thể có vai trò rất quan trọng trong việc chống lại các tác nhân gây bệnh. Vì vậy, những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải dễ mắc nhiễm khuẩn đường tiêu hóa hơn.

Các loại độc tố do vi khuẩn tạo ra khi có nhiễm khuẩn tiêu hóa

Vi khuẩn khi xâm nhập vào đường tiêu hóa có thể tiết ra các loại độc tố khác nhau ảnh hưởng đến toàn cơ thể. Có 3 loại độc tố thường gặp do vi khuẩn tiết ra là: độc tố ruột, độc tố thần kinh và độc tố tế bào.

– Độc tố ruột: độc tố ruột tác động trên tế bào niêm mạc ruột, gây mất dịch và mất điện giải. Bệnh lý điển hình gây ra bởi độc tố ruột là bệnh tả. Nhiều vi khuẩn khác khác cũng có khả năng sinh độc tố ruột như E.coli (ETEC) VÀ Clostridium perfringens).

– Độc tố thần kinh: độc tố thần kinh do S.aureus và Bacillus cereus gây ra, biểu hiện bằng triệu chứng nôn do các độc tố này tác động lên thần kinh trung ương. Biểu hiện độc tính của Clostridium botukinum cũng là do độc tố thần kinh, thông qua tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin ở tận cùng tế bào thần kinh.

– Độc tố tế bào: độc tố tế bào gây ra sự phá hủy niêm mạc và gây viêm. Nội độc tố (verotixins) là những độc tố tế bào có hoạt lực rất mạnh, gây tổn thương trực tiếp các tế bào nội mô ở mạch máu nhỏ. Điều này sẽ dẫn đến tổn thương vì mạch máu ở nhiều cơ quan, với biểu hiện thường gặp nhất là chảy máu đại tràng và hội chứng ure huyết cao tan huyết (HUS – HaemoLytic uraemic syndrome).

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG BỆNH TIÊU CHẢY

Đánh giá tình trạng mất nước

Mất nước – điện giải là biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh tiêu chảy, và là nguyên nhân cơ bản dẫn đến tử vong. Tất cả các bệnh nhân tiêu chảy đều cần được đánh giá tình trạng mất nước. Tùy vào khối lượng dịch mất đi so với trọng lượng cơ thể mà chia ra làm 3 loại:

+ Mất nước nặng

+ Có mất nước

+ Không mất nước

Phân loại	Định nghĩa	Biểu hiện lâm sàng
Mất nước nặng	Khi lượng dịch mất đi > 10% trọng lượng cơ thể (>100 mL/kg cân nặng)	Khi có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: + Li bì hoặc khó đánh thức. + Mắt trũng. + Không uống được nước hoặc uống kém. + Nếp véo da mất rất chậm.
Có mất nước	Khi lượng dịch mất đi từ 5-10% trọng lượng cơ thể (từ 50-100mL/kg cân nặng)	Khi có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: + Vật vã, kích thích. + Mắt trũng. + Uống háo hức, khát. + Nếp véo da mất chậm.
Không mất nước	Khi lượng dịch mất đi <5% trọng lượng cơ thể (<50mL/kg cân nặng)	Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng.

 

Đánh giá tình trạng phân

Nếu biết số lần đi ngoài và tính chất phân (phân toàn nước hay lẫn máu) có thể cho biết nguyên nhân và mức độ tiêu chảy. Trong một số trường hợp, có thể phải nuôi cấy phân để tìm ra nguyên nhân gây bệnh.

Tiêu chảy phân toàn nước là đặc điểm của bệnh tả. Vi khuẩn tả gây tiêu chảy bằng cách tiết ra độc tố tả, làm tỏn thương niêm mạc ruột, gây xuất tiết và mất nước, mất điện giả nặng ở cả trẻ em lẫn người lớn, có thể gây nên các đại dịch trong cộng đồng.

Tiêu chảy phân máu là đặc điểm thường gặp nhất của nhiễm Shigella. Tiêu chảy do Shigella gặp ở 10-15%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Tùy vị trí tổn thương niêm mạc ở trên hay ở dưới ống tiêu hóa mà tính chất phân có thể khác nhau.

Nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt).

Nếu tổn thương ở thấp (đại tràng) thì phân ít nước, nhiều nhầy máu, kèm theo mót rặn, đau quặn.

Nguy hiểm chính tiêu chảy là do shigella là sự phá hủy niêm mạc ruột gây ra tình trangh nhiễm trùng, nhiễm độc, nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước.

Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo

Suy dinh dưỡng và tiêu chảy là một vòng xoắn: suy dinh dưỡng làm cho tình trạng tiêu chảy nặng hơn và ngược lại, tiêu chảy lại là nguyên nhân gây ra suy dinh dưỡng.

Chính vì vậy, trong điều trị tiêu chảy, cần đánh giá được mức độ suy dinh dưỡng để điều trị, nhằm cắt đi vòng xoắn bệnh lý nói trên. Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ có thể dựa vào biểu độ tăng trưởng cân nặng theo tuổi.

Đánh giá các dấu hiệu toàn thân khác

Sốt:

Trẻ tiêu chảy có thể có sốt do nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa (như viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hoặc viêm tai giữa). Trẻ nhỏ khi mất nước cũng có thể bị sốt.

Chính vì vậy, khi trẻ tiêu chảy có sốt, cần phải phát hiện ngay các nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa, đặc biệt khi đã được bù dịch mà trẻ vẫn sốt.

Co giật:

Co giật xuất hiện ở trẻ đang bị tiêu chảy, nguyên nhân có thể do mất nước ưu trương, do sốt cao, hoặc do hạ đường máu. Tùy theo nguyên nhân mà có những xử trí kịp thời.

Thiếu vitamin A:

Tiêu chảy làm giảm hấp thu và làm tăng nhu cầu vitamin A. Dự trữ vitamin A ở cơ thể của trẻ em thấp, vì vậy khi bị tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài, trẻ rất dễ bị tổn thương mắt do thiếu vitamin A (Khô giác mạc, thậm chí bị mù). Vì vậy, khi trẻ bị tiêu chảy cần phải khám mắt thường quy để phát hiện mờ giác mạc hoặc tổn thương kết mạc (Chấm bitot).