Có thai ngoài tử cung

Ở thai ngoài tử cung, việc làm tổ xảy ra ở một vị trí khác ngoài lớp nội mạc tử cung của buồng tử cung – trong ốnỞ thai ngoài tử cung, việc làm tổ xảy ra ở một vị trí khác ngoài lớp nội mạc tử cung của buồng tử cung – trong ống fallopian, sừng tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, hoặc khoang bụng hoặc vùng chậu. Thai ngoài tử cung không thể mang thai đến đủ tháng và cuối cùng bị vỡ hoặc thoái triển. Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu bao gồm đau vùng chậu, chảy máu âm đạo và căng đau cổ tử cung khi di động. Ngất xỉu hoặc sốc mất máu có thể xảy ra khi vỡ. Chẩn đoán là bằng cách đo nồng độ beta HCG và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở hoặc với thuốc methotrexate tiêm bắp.

Tỷ lệ mang thai ngoài tử cung khoảng 2/100 trường hợp mang thai được chẩn đoán.

Bệnh căn

Các tổn thương vòi làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bao gồm

  • Thai ngoài tử cung trước đây (10 đến 25% nguy cơ tái phát)

  • Tiền sử của bệnh viêm nhiễm vùng chậu (đặc biệt là do Chlamydia trachomatis)

  • Phẫu thuật bụng trước đó hoặc đặc biệt là phẫu thuật vòi tử cung bao gồm thắt vòi tử cung

Các yếu tố nguy cơ cụ thể khác của thai ngoài tử cung bao gồm

  • Sử dụng dụng cụ tử cung (IUD)

  • Vô sinh

  • Nhiều bạn tình

  • Hút thuốc lá

  • Phá thai trước đó

Mang thai ít có khả năng xảy ra khi đặt vòng tử cung; tuy nhiên, khoảng 5% số trường hợp mang thai trong trường hợp này là ngoài tử cung.

Sinh lý bệnh

Vị trí phổ biến nhất của làm tổ lạc chỗ là vòi trứng, tiếp theo là góc tử cung. Thai tại cổ tử cung, sẹo mổ đẻ, buồng trứng, bụng hoặc đoạn kẽ ống fallop là hiếm gặp.

Thai lạc chỗ (thai ngoài tử cung và thai trong tử cung đồng thời) chỉ xảy ra ở 1/10.000 đến 30.000 trường hợp mang thai nhưng có thể xảy ra phổ biến hơn ở những phụ nữ dùng thuốc kích trứng hoặc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản chẳng hạn như thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển giao tử qua ống dẫn trứng (GIFT); ở những phụ nữ này, tỷ lệ có thai ngoài tử cung được báo cáo là  1%.

Cấu trúc chứa thai nhi thường vỡ sau khoảng 6 đến 16 tuần. Vỡ ra dẫn đến chảy máu có thể từ từ hoặc đủ nhanh để gây sốc mất máu. Máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc. Vỡ càng muộn thì máu mất càng nhanh và nguy cơ tử vong càng cao.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng của thai ngoài tử cung khác nhau và thường không có cho đến khi vỡ. Hầu hết các bệnh nhân đều có đau vùng chậu (đôi khi co cứng), chảy máu âm đạo, hoặc cả hai. Kinh có thể có hoặc có thể không bị chậm hoặc bị mất và bệnh nhân có thể không biết rằng họ đang mang thai.

Sự vỡ có thể được báo trước bởi cơn đau xuất hiện đột ngột, tiếp theo là ngất hoặc bởi các triệu chứng và dấu hiệu sốc mất máu hoặc viêm phúc mạc. Chảy máu nhanh có nhiều khả năng xảy ra ở thai làm tổ ở vùng góc bị vỡ.

Sự căng đau khi di động cổ tử cung, đau căng ở một hoặc cả hai bên hoặc khối u phần phụ có thể sờ thấy. Tử cung có thể to lên một chút (nhưng thường nhỏ hơn so với tuổi thai).

Chẩn đoán

  • Định lượng beta– hCG (beta-hCG) huyết thanh

  • Siêu âm vùng chậu

  • Đôi khi nội soi ổ bụng

Mang thai ngoài tử cung được nghi ngờ ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, hoặc ngất xỉu không rõ nguyên nhân hoặc sốc mất máu, bất kể tiền sử quan hệ, tránh thai và kinh nguyệt. Kết quả khám lâm sàng (bao gồm cả vùng chậu) không rõ ràng và không đặc hiệu.

Thai ngoài tử cung bị vỡ là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa vì nó gây ra chảy máu ở mẹ và nguy cơ tử vong; chẩn đoán kịp thời rất quan trọng.

Ưu điểm và Hạn chế

  • Nghi ngờ có thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất xỉu không rõ nguyên nhân hoặc sốc mất máu, bất kể như thế nào về tiền sử quan hệ tình dục, tránh thai và kinh nguyệt và kết quả khám.

Bước đầu tiên là làm xét nghiệm nước tiểu để thử thai, với độ nhạy khoảng 99% (lạc chỗ và các hình thái khác). Nếu beta-hCG ở nước tiểu âm tính và nếu kết quả lâm sàng không nghi ngờ rõ là có thai ngoài tử cung, đánh giá thêm là không cần thiết trừ khi các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi. Nếu beta-hCG trong nước tiểu dương tính hoặc nếu kết quả lâm sàng gợi ý rõ là có thai ngoài tử cung, thì định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu được chỉ định.

Nếu định lượng beta-hCG huyết thanh là < 5 mIU/mL, loại trừ thai ngoài tử cung. Nếu siêu âm phát hiện ra túi thai nằm trong buồng tử cung, thai ngoài tử cung là cực kỳ hiếm có ngoại trừ những phụ nữ đã sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (làm tăng nguy cơ mang thai lạc chỗ); tuy nhiên, thai ở góc và trong ổ bụng có thể là thai trong tử cung. Những phát hiện bằng siêu âm cho thấy thai ngoài tử cung (ghi nhận từ 16 đến 32%) bao gồm khối u hỗn hợp (thể rắn và nang lẫn nhau), đặc biệt là ở phần phụ, và dịch tự do tại cùng đồ.

Nếu beta-hCG huyết thanh ở trên một mức nhất định (được gọi là vùng phân biệt), siêu âm có thể phát hiện ra một túi thai ở bệnh nhân mang thai trong tử cung. Mức này thường là khoảng 2000 mIU/mL. Nếu mức beta-hCG cao hơn mức ngưỡng phân biệt và không phát hiện ra một túi thai trong tử cung, thì có thể là thai ngoài tử cung. Sử dụng siêu âm qua âm đạo và Doppler màu có thể tăng tỷ lệ phát hiện.

Nếu mức beta-hCG nằm dưới mức ngưỡng phân biệt và siêu âm không nghi ngờ gì, bệnh nhân có thể có thai trong tử cung sớm hoặc có thai ngoài tử cung. Nếu đánh giá lâm sàng gợi ý có thai ngoài tử cung (ví dụ như các dấu hiệu xuất huyết đáng kể hoặc kích ứng phúc mạc) thì có thể cần phải làm thủ thuật nội soi để khẳng định chẩn đoán.

Nếu thai ngoài tử cung xuất hiện không rõ ràng và bệnh nhân ổn định, beta-hCG huyết thanh có thể được đo lại trên cơ sở ngoại trú (thường là 2 ngày một lần). Thông thường, mức tăng gấp đôi sau mỗi 1,4 đến 2,1 ngày trong đến 41 ngày; trong rường hợp thai ngoài tử cung (và trong sẩy thai), mức độ tăng có thể thấp hơn dự kiến và thường không nhanh tăng gấp đôi. Nếu nồng độ beta-hCG không tăng lên như mong đợi hoặc nếu giảm, chẩn đoán sẩy thai tự nhiên và thai ngoài tử cung sẽ được xem xét lại.

Tiên lượng

Thai ngoài tử cung gây hỏng thai, nhưng nếu điều trị xảy ra trước khi vỡ, tử vong ở người mẹ rất hiếm. Ở Mỹ, thai ngoài tử cung có thể chiếm 9% tử vong ở người mẹ do thai nghén.

Điều trị

  • Phẫu thuật cắt bỏ (thông thường)

  • Methotrexate đối với một số thai ngoài tử cung nhỏ, chưa vỡ

Phẫu thuật cắt bỏ

Những bệnh nhân huyết động không ổn định đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng ngay và điều trị sốc xuất huyết.

Đối với bệnh nhân ổn định, điều trị thường là phẫu thuật nội soi; đôi khi phải mổ mở bụng. Nếu có thể, phẫu thuật mở vòi tử cung, thường sử dụng đốt điện hoặc thiết bị siêu âm cao tần (harmonic), được thực hiện để bảo tồn vòi tử cung và lấy bỏ tổ chức thai,

Phẫu thuật cắt vòi tử cung được chỉ định trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

  • Thai ngoài tử cung đã vỡ.

  • Thai ngoài tử cung nằm trong đoạn cuối đoạn xa của vòi, ở những phụ nữ đã từng được cắt bỏ một phần vòi tử cung trước đó.

  • Vòi đã được tái tạo lại.

  • Tiếp tục xuất huyết sau khi phẫu thuật mở vòi.

  • Tình trạng thai hiện tại là một trường hợp chửa ngoài tử cung mãn (một trường hợp mang thai ở vòi tử cung, trong đó thành vòi dần dần tan rã, với những đợt xuất huyết chậm và/hoặc lặp đi lặp lại dẫn tới hình thành một khối vùng chậu).

  • Không có kế hoạch sinh con trong tương lai.

  • Thai ngoài tử cung do triệt sản trước đây không thành công.

Chỉ có phần tổn thương không thể phục hồi được của vòi được loại bỏ, tối đa hóa cơ hội sửa chữa vòi có thể khôi phục lại khả năng sinh sản. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được Sau thai chửa ở góc, vòi và buồng trứng có liên quan thường có thể được giữ lại, nhưng việc sửa chữa sau này là không thể, làm cho phải cắt tử cung.

Methotrexate

Phụ nữ có thể dùng liều duy nhất methotrexate 50 mg/m2 tiêm bắp nếu có tất cả những tình huống sau đây:

  • Thai ngoài tử cung chưa vỡ có đường kính < 3 cm.

  • Không phát hiện hoạt động tim thai nhi.

  • Mức độ beta-hCG <5.000 mIU/mL là lý tưởng, nhưng có thể lên đến 15.000 mIU/mL.

Phép đo Beta-hCG được lặp lại vào khoảng ngày 4 và 7. Nếu mức beta-hCG không giảm 15% thì cần phải dùng liều methotrexate thứ hai hoặc phải phẫu thuật. Ngoài ra, các phác đồ khác có thể được sử dụng. Ví dụ, mức beta-hCG có thể được đo vào ngày 1 và 7, và liều methotrexate thứ hai có thể được dùng nếu mức này không giảm 25%. Khoảng 15 đến 20% phụ nữ điều trị bằng methotrexate có thể cần liều thứ 2.

Mức beta-hCG được đo hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện. Tỷ lệ thành công với methotrexate laf khoảng 87%; 7% phụ nữ có biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, vỡ). Phẫu thuật được chỉ định khi methotrexate không có hiệu quả.

Những điểm chính

  • Vị trí phổ biến nhất cho thai ngoài tử cung là vòi tử cung.

  • Triệu chứng có thể bao gồm đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, và/hoặc trễ kinh nguyệt, nhưng các triệu chứng có thể không có cho đến khi vỡ, đôi khi có hậu quả rất nặng nề.

  • Nghi ngờ có thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất xỉu không rõ nguyên nhân hoặc sốc xuất huyết, bất kể tiền sử và kết quả khám bệnh.

  • Nếu xét nghiệm thai ở nước tiểu là dương tính hoặc kết quả lâm sàng cho thấy có thai ngoài tử cung, xác định định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.

  • Điều trị thường bao gồm phẫu thuật cắt bỏ.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

ĐẶT LỊCH KHÁM